La materia di cui sono fatti i sogni: Il vaccino per proteggere dall'infezione da SARS-CoV-2.

La questione di quando potrebbe essere disponibile un vaccino per proteggere dall'infezione da SARS-CoV-2 non è semplice. Questo articolo parla del perché i vaccini sono necessari, di come vengono sviluppati e di quando potrebbe essere disponibile un primo vaccino contro l'infezione da SARS-CoV-2.

IMPATTI.

Le vaccinazioni hanno ridotto in modo affidabile il carico di malattia e la mortalità nella popolazione per molti decenni. Con lo sviluppo dei vaccini e il loro uso diffuso, è stato possibile ridurre significativamente i casi di un gran numero di malattie infettive batteriche e virali in tutto il mondo.^[1] (es. tetano, difterite, morbillo, parotite, rosolia, poliomielite).
Il vaiolo, causato dal virus del vaiolo, serve come primo esempio di vaccinazione di massa di successo quando l'OMS ha proclamato l'eradicazione (eradicazione) del vaiolo nel 1979^[2]. Le vaccinazioni sviluppano il loro effetto protettivo costruendo una cosiddetta immunità acquisita e specifica, tra l'altro attraverso la formazione dei cosiddetti anticorpi, che sono specificamente diretti contro l'agente patogeno o i suoi prodotti.(Nota: l'eliminazione effettiva ("eradicazione") dei virus nella popolazione umana per mezzo di vaccini è possibile solo se gli esseri umani sono gli unici ospiti del virus, cioè il virus non può essere trovato nel regno animale, perché non si può escludere un trasferimento del virus dal regno animale all'uomo, come abbiamo appena sperimentato (di nuovo)).

IMMUNITÀ.

L'uso di vaccini specifici ha lo scopo di ottenere la cosiddetta "immunità di gregge". Con questo si intende un'ampia situazione di immunità nella popolazione. Gli individui immuni al vaccino non sono più infettivi e non portano più il virus. La catena di infezione viene interrotta e contribuisce così all'eliminazione del virus che circola nella popolazione.
Un'infezione virale è sempre un'interazione ospite-virus. Una corsa nel tempo dopo il contatto iniziale con il virus ("esposizione"/infezione) e la sua replicazione virale nell'ospite. Il sistema immunitario dell'ospite/umano reagisce all'esposizione al virus immediatamente con una cosiddetta immunità innata e poi in un periodo di alcuni giorni (circa >10 giorni) con un'immunità specifica, acquisita.

L'INFEZIONE AUTOLIMITANTE.
L'infezione autolimitante è una forma di infezione virale nell'uomo che, dopo che l'infezione è stata passata, elimina sia il virus (l'uomo non serve più come portatore del virus e quindi non è più infettivo) sia lascia un'immunità, che nel caso minimo è un'immunità specifica al tipo di virus.

Avviso.
In linea di principio, ci sono quindi due modi per diventare immuni a un virus acuto; una volta attraverso la vaccinazione (se disponibile) e una volta attraverso un'infezione passata (come sembra essere anche il caso dopo un'infezione da SARS-CoV-2 passata (al 30.03.2020)).

STRATEGIA DEL VIRUS.

I virus hanno delle "strategie" per riprodursi con successo. Per esempio, il coronavirus SARS-CoV-2 (che considero un virus acuto) ovviamente "persegue" una strategia per infettare il maggior numero di persone possibile e garantire così la progenie.^[3]) persegue ovviamente la strategia di infettare il maggior numero di persone possibile per assicurarsi la prole(Nota: i virus non hanno piacere a riprodursi sessualmente). Ai virus è negato il piacere di riprodursi sessualmente, che altrimenti assicura la prole nel regno animale). Poiché i virus acuti hanno bisogno di un ospite per riprodursi, i virus, e tra questi includo il coronavirus, non si "sforzano" normalmente di uccidere gli esseri umani dopo l'infezione. Se l'ospite è morto, non ci sarà più prole.

LA PANDEMICA SARS-CoV-2.

Tuttavia, il coronavirus pandemico (SARS-CoV-2), a differenza dei coronavirus stagionali in circolazione, ha sviluppato nuove proprietà o caratteristiche che sembrano essere associate a una maggiore virulenza (il potenziale del virus di far ammalare le persone).(Si noti che un post separato del blog è dedicato alla relazione genetica di SARS-CoV e dei virus stagionali della famiglia dei coronavirus, al nuovo SARS-CoV-2, che appartiene alla famiglia dei coronavirus). In circa il 10-30% dei casi, la causa del raffreddore comune è un'infezione da coronavirus (coronavirus endemici (nella nostra regione) e stagionali: HCoV 229E, NL63, OC43 e HKU1).^[4].

SPECIE o BARRIERA DI SPECIE.

Secondo le conoscenze attuali, il nuovo coronavirus SARS-CoV-2 appartiene ai cosiddetti virus zoonotici. Si tratta di virus che sono stati trasmessi dagli animali all'uomo, come Nipah, Ebola, HIV, SARS-CoV e MERS-CoV. Questi virus hanno di solito il loro serbatoio nel regno animale ("sono di casa lì"). Rompendo la barriera di specie della SARS-CoV-2 (dai pipistrelli attraverso un possibile ospite intermedio all'uomo), ha acquisito nuove proprietà patogene (che causano malattie) per noi attraversando la popolazione umana. Il virus ha quindi incontrato una popolazione umana immunizzata, cioè l'uomo non ha mai avuto contatti con questo virus e non può proteggersi dall'infezione anche dopo l'esposizione (dopo l'infezione). Il fatto che il virus non provochi sintomi, che sia lieve o grave, dipende dall'immunità generale e individuale della persona infetta.
(Nota: nessun altro virologo che Nathan Wolfe ha lavorato intensamente sulle ragioni e le cause dell'emergenza dei virus zoonotici/pandemici e ha dedicato la sua ricerca e la sua vita a questa domanda. I suoi risultati e le sue scoperte sono esposti in modo esauriente in "Il ritorno delle piaghe" (che vale la pena leggere!).^[5].

LO SVILUPPO DEL VACCINO - ECCO QUANTO TEMPO CI VUOLE DI SOLITO.

Produrre un vaccino efficace e sicuro contro un nuovo virus è un processo lungo e complesso. In media, ci vogliono circa dieci o dodici anni dalla ricerca all'approvazione.^[6]:*
Lo sviluppo dei vaccini può essere diviso nelle seguenti cinque fasi:

1. Fase di screening: lo sviluppo del vaccino inizia in laboratorio, dove i "candidati al vaccino" sono sottoposti a vari test per identificare sostanze e molecole promettenti.
2. Sviluppo preclinico: i candidati identificati sono testati in modelli animali e anche in coltura cellulare (in vitro). Qui vengono generate le prime informazioni sull'efficacia, l'immunogenicità e la sicurezza.
3. Sviluppo clinico: Fase clinica 1, fase 2 e fase 3, per testare la sicurezza e l'immunogenicità del vaccino, per determinare la dose, per rilevare gli effetti collaterali, se il vaccino protegge contro l'infezione naturale (efficacia), se ci sono interazioni con altri farmaci che il medico somministra allo stesso tempo. La fase clinica 3 è la più complessa e può durare da 4 a 7 anni.
4. Approvazione: solo se lo sviluppo clinico delle fasi 1-3 ha successo, i dati possono essere presentati per l'approvazione alle autorità di regolamentazione competenti. Questo processo dura circa 2 anni.
5. Monitoraggio costante: anche dopo l'approvazione, i vaccini sono soggetti a controlli regolari e la loro sicurezza ed efficacia sono continuamente monitorate in collaborazione con le autorità di regolamentazione.

Gli studi clinici sono condotti su volontari sani.
* ERRATO: I seguenti passaggi di testo 1.-5. non si riferiscono alla citazione n. 6, questa è stata presentata erroneamente e non correttamente. I seguenti passaggi di testo 1.-5. sono tratti dalla citazione: https://arztundkarriere.com/forschung/die-entwicklung-impfstoffen/ accesso 22.03.2020. Spiacente, RH 4 SEP 2020!

Così vediamo che lo sviluppo di un vaccino standard richiede un'enorme quantità di tempo. Tempo che ora non abbiamo.

QUALI SONO LE STRATEGIE PER LO SVILUPPO DI UN VACCINO PER PREVENIRE LA MALATTIA DI COVID 19?

Le strategie per lo sviluppo del vaccino contro la SARS-CoV-2 si basano sulla conoscenza dettagliata del genoma specifico della SARS-CoV-2 (materiale genetico, la totalità delle informazioni genetiche) e delle sue proteine specificamente codificate (proteine le cui "informazioni" si trovano nel materiale genetico del virus).^[7].

Sviluppo del vaccino:

Lo sviluppo del vaccino, come riferito, è un processo lungo, poiché l'efficacia e la sicurezza del vaccino sono priorità assolute. Le analisi delle informazioni genetiche di SARS-CoV-2 mostrano una relazione genetica con SARS-CoV. Questo significa che il nuovo coronavirus SARS-CoV-2 ha anche le cosiddette regioni conservate che sono collegate al SARS-CoV del 2002/03(si noti che ci devono essere criteri che supportano l'affiliazione della famiglia di SARS-CoV-2 alla famiglia Coronaviridae). SARS-CoV e SARS-CoV-2 usano lo stesso recettore nel polmone umano. La conoscenza di strutture bersaglio stabili sulle cellule dell'ospite, cioè come il recettore di cui il virus ha bisogno per l'infezione (ingresso nella cellula ospite) è un prerequisito essenziale per lo sviluppo di vaccini efficaci, poiché questi sono poi riconosciuti dal sistema immunitario attivato dopo la vaccinazione^[8] e può, per esempio, impedire al virus di entrare nella cellula ospite.

Classificazione dei vaccini:

I vaccini contengono agenti patogeni attenuati o inattivati, tossoidi o purificati, o singoli cosiddetti "componenti patogeni" prodotti in modo ricombinante. Questi sono presentati al sistema immunitario in modo che possa prepararsi per un'emergenza, un'infezione. I vaccini sono somministrati a individui sani.

(Nota: questa forma di vaccini è chiamata vaccini "preventivi" (protettivi), che si distinguono dai vaccini terapeutici. I vaccini terapeutici, che sono molto complessi e molto difficili da produrre e la cui azione è più probabile che coinvolga le cellule immunitarie (ad esempio le cellule T, "immunità cellulare") piuttosto che l'immunità "umorale", che coinvolge gli anticorpi, sono comunque molto pochi disponibili. I vaccini preventivi sono quindi somministrati alla persona sana, mentre i vaccini terapeutici sono applicati alla persona infetta, quasi come un "farmaco antivirale" per eliminare un virus persistente (non acuto)).

I requisiti normativi molto elevati per l'approvazione dei vaccini hanno portato sempre più aziende farmaceutiche a ritirarsi da questa attività di sviluppo dei vaccini in passato^[9]. Questi includono vaccini basati sull'ingegneria genetica ricombinante, ma anche nuovi metodi basati sugli acidi nucleici.

Una revisione dei candidati vaccini contro la SARS-CoV-2 è elencata da Chen et al, 2020.^[10]. Questi includono vaccini basati sull'ingegneria genetica ricombinante, ma anche nuovi metodi basati sugli acidi nucleici.

Queste 3 piattaforme sono:

1. Vaccini whole-virus: vaccini basati su vettori adenovirus, (RH aggiunge: virus vivi-attenuati, non elencati, ma questa piattaforma è anche perseguita, ad esempio utilizzando il "MVA-backbone" (Modified Vaccinia Virus Ankara-backbone del vaccino contro il virus del vaiolo) )
2. Vaccini a subunità di virus: (RH: integrato, "vaccini morti"), proteine ricombinanti, coronavirus RBD (receptor binding domain), trimeri ricombinanti spike (S), vaccini ricombinanti orali.
3. Vaccini a base di acido nucleico: vaccini a DNA e mRNA (RNA messaggero) (da Moderna/NIH*/CEPI** e CureVac/CEPI**)

* NIH: National Institutes of Health, USA; ** CEPI: Coalition for Epidemic Preparedness Innovations (un'alleanza globale di partenariato pubblico-privato tra governi, OMS, Commissione UE, istituti di ricerca, industria dei vaccini e donatori privati, compresa la Bill & Melinda Gates Foundation, per costruire una rete di ricerca per la ricerca e lo sviluppo di nuovi vaccini, dal 2017: https://cepi.net/).

FAST TRACK - PERCORSO ACCELERATO PER L'APPROVAZIONE DEL VACCINO.

SVILUPPO DEL VACCINO PER COMBATTERE L'epidemia di EBOLA nell'AFRICA OCCIDENTALE 2014.

La grande epidemia di Ebola in Africa occidentale nel 2014 ha innescato sforzi di collaborazione internazionale per sviluppare rapidamente un vaccino contro l'Ebola.

Non solo i percorsi normativi, ma anche i vincoli scientifici, tecnici e finanziari sono stati valutati e affrontati dall'Agenzia Europea dei Medicinali (EMA) e da altre agenzie di regolamentazione per assicurare una rapida approvazione dei farmaci antivirali e dei vaccini contro l'Ebola per affrontare rapidamente ed efficacemente le epidemie di Ebola^[11]. Da marzo 2016, l'EMA ha lanciato il programma PRIME (PRIORITY MEDICINES) per aumentare il sostegno allo sviluppo di farmaci (compresi i vaccini) che affrontano bisogni medici insoddisfatti. Questo programma volontario si basa su una maggiore interazione e un dialogo precoce con gli sviluppatori di farmaci promettenti per ottimizzare i piani di sviluppo e accelerare la valutazione in modo che questi farmaci possano raggiungere prima i pazienti^[12].

L'11.11.2019, la Commissione Europea ha approvato il vaccino Ebola "Ervebo" per l'Europa (Il vaccino Ervebo è stato sviluppato sulla base di una combinazione di piattaforma 1 (VSV attenuato, Vesicular Stomatitis Virus) e piattaforma 2 (VSV contiene una proteina del virus Zaire-Ebola)). Il vaccino è stato approvato con la procedura "PRIME" - una procedura di autorizzazione dell'Agenzia Europea dei Medicinali (EMA) in cui il processo di valutazione dei medicinali urgenti è anche accelerato. La qualità, la sicurezza e l'efficacia sono comunque testate con la stessa cura di un normale processo di approvazione.^[13].

CONCLUSIONE: Dalla grande epidemia di virus Ebola nel 2014 al primo vaccino Ebola nel 2019: 5-6 anni.

SVILUPPO DI VACCINI PER COMBATTERE LA PANDEMIA DI INFLUENZA SUINA (A/H1N1pdm) 2009.

La cosiddetta pandemia di influenza suina è iniziata nell'aprile 2009, e l'OMS ha proclamato la pandemia nel giugno 2009. Questa pandemia ha innescato una collaborazione senza precedenti tra le autorità sanitarie e i produttori di vaccini, dando vita alla risposta globale più completa mai intrapresa (fino ad oggi). Gli sforzi sono stati coordinati a livello internazionale per accelerare lo sviluppo del vaccino, la distribuzione e le campagne di vaccinazione di massa. Le procedure di approvazione rapida dell'Unione Europea (UE), come la "procedura mock-up" e la "procedura d'emergenza", hanno permesso di rendere disponibili i vaccini più rapidamente, mentre le nuove condizioni di sorveglianza post-marketing obbligatoria hanno migliorato la sicurezza dei vaccini^[14].

In risposta alla pandemia A/H1N1pdm del 2009, GSK (Glaxo-Smith-Kline) ha sviluppato due vaccini A/H1N1 contro questa influenza pandemica, entrambi contenenti il cosiddetto sistema adiuvante AS03: un vaccino prodotto a Dresda, Germania (Pandemrix) e l'altro in Quebec, Canada (ArepanrixH1N1). Pandemrix è stato approvato per l'uso dall'EMA nel settembre 2009 attraverso il processo di approvazione fast-track e attraverso la procedura di emergenza, che sono approvazioni accelerate (circa 70 giorni invece di 210 giorni), dopo che una pandemia era già stata dichiarata. Arepanrix H1N1 è stato approvato in Canada nell'ottobre 2009 sotto un regolamento di licenza provvisoria, l'approvazione del vaccino basato su dati clinici limitati abbinati a obblighi imposti, dopo la licenza^[15].

QUALI QUANTITÀ DI VACCINO ERANO NECESSARIE? - MILIARDI DI DOSI DI VACCINO!

L'OMS ha scritto: "Sulla base di un sondaggio globale dell'OMS condotto il 15 maggio 2009, un massimo di 4,9 miliardi di dosi potrebbe essere prodotto in 12 mesi, ma solo se sono soddisfatte diverse ipotesi. i) In primo luogo, l'intera capacità di produzione globale viene utilizzata per questa produzione di vaccino. ii) In secondo luogo, le aspettative di resa produttiva per il vaccino contro l'influenza A (H1N1) sono simili a quelle dei vaccini stagionali. iii) In terzo luogo, ogni produttore usa il "dose sparing" per la formulazione del vaccino, cioè il vaccino dovrebbe usare una quantità minore di principio attivo. Una stima più conservativa della capacità di produzione globale di vaccini è di almeno 1 o 2 miliardi di dosi all'anno. Il numero di persone che potrebbero essere vaccinate non è noto fino a quando non si determina se una o due dosi del vaccino sono necessarie per ottenere la protezione".^[16].

PRINCIPIO DELLA DOSE-SPARE E NUOVO SUBSTRATO CELLULARE

Al fine di ottenere anche grandi quantità di vaccino rapidamente, in contrasto con la produzione di vaccini stagionali, il principio di risparmio della dose è stato utilizzato per la produzione del vaccino (Nota. I vaccini antinfluenzali sono di solito ottenuti inoculando il ceppo virale dell'uovo di gallina embrionato), cioè sono state usate quantità minori del "principio attivo". La minore quantità è stata compensata dall'aggiunta dei cosiddetti adiuvanti ("sostanze ausiliarie"), che di solito esercitano un effetto immunostimolante.^[17] (il già citato AS03 nel caso dell'influenza suina). Dato che il numero di uova di gallina disponibili in tutto il mondo non può fornire le quantità di vaccino richieste, nel frattempo sono stati cercati altri "substrati cellulari" per la produzione di vaccini antinfluenzali, come le cellule Vero (cellule di rene di scimmia).^[18]. Tuttavia, questi "substrati cellulari" comportano alcuni "rischi di sicurezza biologica", che devono essere affrontati in modo molto dettagliato^[19] e quindi - a mio avviso - si dovrebbero usare solo substrati cellulari "noti all'autorità", come nel caso delle cellule Vero.

CONCLUSIONE: Dal focolaio del virus dell'influenza suina (A/H1N1) (basato sulla piattaforma 2) alla fine del 2008/ 2009 all'approvazione del primo vaccino nel settembre 2009: 10-11 mesi.

PROSPETTIVA.

Così, quando sentiamo in questi giorni che i vaccini per proteggere contro l'infezione da SARS-CoV-2 potrebbero essere disponibili in circa (o forse meno di) 12 mesi, questa sarebbe una velocità incredibile e, a mio parere, più realizzabile con i vaccini basati sugli acidi nucleici (vedi la piattaforma 3 nella lista di cui sopra), poiché o le revisioni precliniche sulla sicurezza potrebbero essere disponibili rapidamente, o, a causa dell'urgenza, questi studi potrebbero essere condotti in parallelo e uno potrebbe quindi passare rapidamente alla fase clinica. Un altro vantaggio dell'uso di questa piattaforma per produrre vaccini sarebbe la disponibilità relativamente rapida di un gran numero di dosi di vaccino, poiché queste possono essere prodotte direttamente e non devono essere estratte, per esempio, da uova di pollo o altri substrati cellulari.

La società americana Moderna, Texas (USA), ha già iniziato una prima sperimentazione clinica con un m-RNA* di SARS-CoV-2 (che codifica per la proteina spike di SARS-CoV-2) il 3 marzo 2020.

(* "l'mRNA-1273 è un nuovo vaccino basato sull'mRNA incapsulato in nanoparticelle lipidiche (LNP) che codifica per una proteina spike (S) completa e stabilizzata in prefusione del 2019-novel coronavirus (nCoV)", https://www.clinicaltrials.gov/.)

È certamente una strategia corretta sviluppare in parallelo diversi vaccini prodotti su diverse piattaforme (tutte e tre menzionate) in modo che i vaccini con il miglior profilo di protezione e sicurezza e anche quantità sufficienti di vaccini possano essere disponibili.

Dal breve tempo impiegato per produrre il vaccino contro il virus dell'influenza suina (A/H1N1), non si può realmente estrapolare alla produzione del vaccino contro la SARS-CoV-2, poiché molti produttori in tutto il mondo erano già autorizzati a produrre vaccini contro il virus dell'influenza stagionale e avevano anche un corrispondente programma di sviluppo del vaccino (per garantire buone pratiche di fabbricazione, produzione preclinica, clinica e normativa) e "know-how". Lo sviluppo del vaccino contro l'Ebola, d'altra parte, ha aperto una nuova strada, che probabilmente riflette anche il periodo di tempo più lungo necessario per la produzione.

Poiché attualmente ci sono anche numerosi candidati vaccini per lo sviluppo della SARS-CoV (non SARS-CoV-2) nella "pipeline".^[20]potrebbe anche esserci l'opportunità di usare/adattare questi per lo sviluppo del vaccino SARS-CoV-2 per risparmiare tempo.

Riferimenti.

1. [1] Pietre miliari degli ultimi 70 anni nel settore sanitario, http://www.euro.who.int/de/about-us/organization/who-at-70/milestones-for-health-over-70-years, consultato il 23.03.2020.
2. [2] RKI: https://www.rki.de/DE/Content/Infekt/Impfen/ImpfungenAZ/Unspezifische_Effekte_Impfungen.htm consultato il 22.02.2020.
3. [3] Nathan Wolfe: "Die Wiederkehr der Seuchen". Rowohlt Verlag GmbH, Reinbek, Hamburg, ISBN: 978 3 498 073736 3, 2012 (edizione originale: "The Viral Storm. The Dawn of a New Pandemic Age", Times Books, Henry Holt and Company, New York, 2011).
4. [4] Paules CI, Marston HD, Fauci AS.2020. Coronavirus Infections-More Than Just the Common Cold. AMA. 2020;323(8):707-708. doi:10.1001/jama.2020.0757, https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2759815, accessed 18.02.2020.
5. [5] Op cit 3.
6. [6] Sviluppo di vaccini in generale, https://www.gesundheitsindustrie-bw.de/fachbeitrag/dossier/impfstoffentwicklung, accesso 22.03.2020.
7. [7]WuF, et al. Nature, 2020 Mar. PMID 32015508, Un nuovo coronavirus associato alla malattia respiratoria umana in Cina, accesso 22.03.2020.
8. [8]PEI: Cosa sono i coronavirus: https://www.pei.de/SharedDocs/Downloads/DE/newsroom/dossiers/coronavirus.pdf?__blob=publicationFile&v=10, accesso 22.03.2020.
9. [9]Pharmazeutische Zeitung (13/2017) online: Vom Hühnerei zur Gentechnologie, https://www.pharmazeutische-zeitung.de/ausgabe-132017/vom-huehnerei-zur-gentechnologie/, accesso 22.03.2020.
10. [10] Chen, W., Strych, U., Hotez, P.J. et al. The SARS-CoV-2 Vaccine Pipeline: an Overview. Curr Trop Med Rep (2020). https://doi.org/10.1007/s40475-020-00201-6 https://link.springer.com/article/10.1007/s40475-020-00201-6 , accessed 22.02.2020.
11. [11]HessRD, et al. "Ebola-Expedited Pathways for Drugs and Vaccines in Europe: The EMA Perspective." Focus normativo. Luglio 2015: Regulatory Affairs Professionals Society.
12. [12] EMA, PRIME: Priority Medicines, https://www.ema.europa.eu/en/human-regulatory/research-development/prime-priority-medicines , accesso 22.03.2020.
13. [13] PEI: Primo vaccino contro l'Ebola approvato in tutto il mondo: https://www.pei.de/DE/newsroom/hp-meldungen/2019/191113-erster-impfstoff-schutz-vor-ebola-zulassung-in-eu.html , accesso 22.03.2020.
14. [14] Dos Santos G, Seifert H.A, Bauchau V. et al. "Adjuvanted (AS03) A/H1N1 2009 Pandemic Influenza Vaccines and Solid Organ Transplant Rejection: Systematic Signal Evaluation and Lessons Learnt". Drug Saf 40, 693-702 (2017). https://doi.org/10.1007/s40264-017-0532-3, https://link.springer.com/article/10.1007%2Fs40264-017-0532-3#citeas, accessed 22.03.2020.
15. [15] Op cit 14.
16. [16] OMS, Vaccini per l'influenza pandemica A (H1N1), 2009. https://www.who.int/immunization/newsroom/H1N1_vac_q_a_16709.pdf , accesso 21.03.2020.
17. [17] Hess RD & Gosh P 2009. "Vaccini: vaccini preventivi e terapeutici e adiuvanti in aumento". J for Clin Studies, luglio 2009: 40-43.
18. [Current Status of Development and Evaluation of Vero Cell-Derived Vaccines https://www.who.int/immunization/research/meetings_workshops/Otfried_Kistner.pdf ,, accessed 24.03.2020.
19. [19] Hess RD et al. 2012. "Regulatory, biosafety and safety challenges for novel cells as substrates for human vaccines" Vaccine Vol 30, issue 17, 2012.
20. [20] OMS, https://www.who.int/blueprint/priority-diseases/key-action/list-of-candidate-vaccines-developed-against-sars.pdf, accesso 22.03.2020